Η Τενοντίτιδα του Οπίσθιου Κνημιαίου στον Κλασικό Χορό

Εισαγωγή

Ο χορός είναι είναι μία συναρπαστική δραστηριότητα η οποία αποτελεί συνδυασμό τέχνης και αθλητικής δραστηριότητας και η οποία απαιτεί εξαιρετική φυσική κατάσταση και ιδιαίτερες τεχνικές δεξιότητες. Τόσο στις προπονήσεις όσο και κατά τις χορευτικές παραστάσεις, φορτία επαναλαμβανόμενα και μεγάλης έντασης ασκούνται στους χορευτές και ιδιαίτερα στα κάτω άκρα τους με αποτέλεσμα την εμφάνιση μυοσκελετικών κακώσεων, με τους τραυματισμούς μάλιστα στην περιοχή της ποδοκνημικής άρθρωσης να αντιπροσωπεύουν τις πιο συχνές κακώσεις υπέρχρησης στο χορό [1-3].  Σε μιά σειρά μελετών, η συχνότητα των τραυματισμών στην περιοχή της ποδοκνημικής στο χορό, κυμαίνεται μεταξύ 4,7 % και 54 % και από αυτές οι κακώσεις των μαλακών μορίων αντιπροσωπεύουν ένα μεγάλο ποσοστό αυτών των παθήσεων [1].

Η τενοντίτιδα του Μακρού Καμπτήρα του Μεγάλου Δακτύλου του Άκρου Ποδός έχει περιγραφεί επαρκώς στην βιβλιογραφία ως μια καλά αναγνωρισμένη παθολογία, ιδιαίτερα σε γυναίκες χορεύτριες κλασικού χορού. Αντίθετα η σημασία της τενοντίτιδας του οπισθίου κνημιαίου μυός (ΤΟΚ) ως αιτία άλγους και δυσλειτουργίας του κάτω άκρου στον χορό είναι υποτιμημένη. [4]. Η παθολογική αυτή κατάσταση η οποία θεωρείται ότι είναι το αποτέλεσμα υπέρχρησης στους χορευτές, χαρακτηρίζεται από την εγκατάσταση τενοντοθυλακίτιδας του προαναφερόμενου μυ η οποία μπορεί να περιορίσει την απόδοση του χορευτή και να έχει αρνητικές επιπτώσεις στην καριέρα του.

Στην εργασία αυτή επιχειρήθηκε η ανασκόπηση των βασικών πτυχών της αιτιοπαθογένειας, της διάγνωσης και της θεραπείας αυτής της κλινικής οντότητας με ιδιαίτερη έμφαση στον κλασικό χορό. 

 

Ανατομία-Εμβιομηχανική

Ο οπίσθιος κνημιαίος αποτελεί τον βαθύτερο μυ του οπισθίου διαμερίσματος της κνήμης. Εκφύεται από τον μεσόστεο υμένα και την οπίσθια επιφάνεια της κνήμης και της περόνης.  Καταφύεται στο όγκωμα του σκαφοειδούς οστού ενώ προσεκβολές του μυ καταφύονται στα σφηνοειδή, το κυβοειδές οστό καθώς και τις βάσεις του δεύτερου, τρίτου και τέταρτου μεταταρσίου [4,5].  Η σύσπαση του συμβάλει στον υπτιασμό και επικουρικά στην πελματιαία κάμψη του άκρου ποδός ενώ στηρίζει επίσης την έσω ποδική καμάρα κατά τη διάρκεια της φάσης στήριξης της βάδισης όπου και αποτελεί τον κύριο δυναμικό σταθεροποιητή [1,6,7]. Κατά την ομαλή βάδιση, ο οπίσθιος κνημιαίος κλειδώνει το οστό της πτέρνας στο κυβοειδές και τον αστράγαλο στο σκαφοειδές, μετατρέποντας το πόδι σε ένα άκαμπτο μοχλό [8].

 

 

Αιτιοπαθογένεια

Διάφοροι ενδογενείς και εξωγενείς παράγοντες διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στην εμφάνιση αυτής της παθολογίας. 

Εξωγενείς παράγοντες που θεωρούνται ότι συμβάλλουν στην ανάπτυξη της ΤΟΚ, είναι η συχνότητα και η ένταση της προπόνησης, η φυσική κατάσταση του χορευτή, η προπόνηση σε ακατάλληλες σκληρές επιφάνειες καθώς και η θερμοκρασία του θεάτρου όπου γίνονται οι πρόβες και οι παραστάσεις [4,9]. Άλλες αιτίες εμφάνισης σε μεγαλύτερη συχνότητα της παθολογίας αυτής φαίνεται να είναι επίσης η κακή εκπαίδευση και τα τεχνικά σφάλματα [9] .

Ως ενδογενείς προδιαθεσικοί παράγοντες θεωρούνται ο υπερπρηνισμός του άκρου ποδός , η κοιλοποδία και το επικουρικό σκαφοειδές. [6]. Ο υπερπρηνισμός του ποδιού συμβάλλει επίσης στην αυξημένη έξω στροφή των κάτω άκρων στους χορευτές, αυξάνοντας έτσι τα συνολικά φορτία στον οπίσθιο κνημιαίο τένοντα.

Ένας άλλος παράγοντας που προκαλεί αυξημένη φόρτιση και διάταση του οπισθίου κνημιαίου τένοντα είναι σύμφωνα με την Bracilovic η κατασκευή του ποδιού του χορευτή η οποία χαρακτηρίζεται από υπερβολική πελματιαία κάμψη, απαγωγή, και έξω στροφή του άκρου πόδα [4]. 

 

Επιδημιολογία

Ο άκρος πόδας και η ποδοκνημική είναι οι ανατομικές περιοχές οι οποίες υφίστανται συχνότερα κακώσεις υπέρχρησης στον κλασικό χορό. Ο μακρός περονιαίος και ο μακρός καμπτήρα του μεγάλου δακτύλου του άκρου ποδός αντιπροσωπεύουν μάλιστα τα μαλακά μόρια τα οποία υφίστανται συχνότερα τραυματισμούς [10].

  Η ύπαρξη της φυσιολογικής ραιβότητας του ποδιού παρέχει εγγενή προστασία και η ΤΟΚ είναι λιγότερο συχνή στους χορευτές με αυτό τον τύπο άκρου πόδα [11]. Παρ' όλα αυτά, η παθολογία αυτή εμφανίζεται πολλές φορές ως αντιστάθμιση της παρουσίας αστάθειας της ποδοκνημικής [12]. 

Οι Nilsson και οι συνεργάτες του  [3] εκτιμούν ότι η συχνότητα της ΤΟΚ ανέρχεται σε 1% στους άνδρες και σε 3,8% στις γυναίκες χορευτές μπαλέτου σε έρευνα που πραγματοποίησαν στη Σουηδία. Σε μια άλλη πρόσφατη μελέτη η οποία συμπεριέλαβε γυναίκες χορεύτριες στην Ιρλανδία αναφέρεται ότι η επίπτωση της τενοντίτιδας αυτής ανέρχεται σε 4,6% [13]. 

 

Διάγνωση

Η διάγνωση βασίζεται στην επιμελή κλινική εξέταση και τη λήψη λεπτομερούς ιστορικού. Η έναρξη του πόνου είναι σταδιακή και δεν υπάρχει συνήθως ιστορικό κάποιου τραυματισμού. Οι χορευτές του κλασικού χορού μπορεί να αναφέρουν αύξηση του χρόνου που δαπανήθηκε το τελευταίο διάστημα σε χορευτικές δραστηριότητες ενώ συχνά η δραστηριότητα αυτή συνδυάζεται με επαναλαμβανόμενα άλματα [4]. Ασθενείς με ΤΟΚ μπορεί επίσης να εμφανίζουν άλγος το οποίο επιδεινώνεται με την άσκηση βάρους στο κάτω άκρο ή με τον υπτιασμό και την πελματιαία κάμψη του ποδιού. Η κλινική εξέταση αποκαλύπτει συχνά ήπιο οίδημα πίσω από το έσω σφυρό και ευαισθησία κατά μήκος του τένοντα του οπισθίου κνημιαίου[14,15]. 

 

Διαγνωστικές απεικονιστικές μεθόδοι

Η διάγνωση της πάθησης είναι κυρίως κλινική και ο ακτινολογικός καθώς και ο σύγχρονος απεικονιστικός έλεγχος χρησιμεύουν πρωταρχικά στον αποκλεισμό άλλων αιτιών πόνου στην περιοχή της ποδοκνημικής οι οποίες έχουν παρόμοια κλινική εικόνα ή μπορούν να ανιχνεύσουν επίσης συνυπάρχουσες με την ΤΟΚ παθολογικές καταστάσεις [15-17]. 

Ο απλός ακτινολογικός έλεγχος αποτελεί την αρχική απεικονιστική μέθοδο η οποία παρέχει σημαντικές πληροφορίες για την ανατομική του άκρου πόδα ενώ συμβάλλει στην αποκάλυψη οστικών ανωμαλιών, ασβεστοποίησης των μαλακών μορίων ή παρουσίας οστεοαρθρίτιδας [15,17]. Έχει όμως τον περιορισμό της φτωχής διαγνωστικής αξίας στην ανίχνευση των βλαβών των μαλακών ιστών. 

Το υπερηχογράφημα μπορεί να είναι ένα χρήσιμο απεικονιστικό εργαλείο για την έγκαιρη ανίχνευση των βλαβών του τένοντα του οπίσθιου κνημιαίου που συνοδεύουν την πάθηση [18]. Σε μια μελέτη στις ΗΠΑ η οποία συνέκρινε τον υπερηχογραφικό έλεγχο με την Μαγνητική Τομογραφία (MRI), ο πρώτος βρέθηκε να είναι ελαφρώς μόνο λιγότερο ευαίσθητος από την απεικόνιση με μαγνητικό συντονισμό της ΤΟΚ παθολογίας [19].  Η Μαγνητική Τομογραφία θεωρείται η απεικονιστική μέθοδος εκλογής για την αξιολόγηση των παθολογιών των μαλακών ιστών όπως είναι η ΤΟΚ, έχοντας το πλεονέκτημα της ανίχνευσης του οιδήματος του οστικού μυελού το οποίο εμφανίζεται συνήθως κάτωθεν της πορείας του τένοντα του οπίσθιου κνημιαίου [8,17].  Ωστόσο, το υψηλό κόστος που σχετίζεται με αυτή τη διαγνωστική μέθοδο και την περιορισμένη προσβασιμότητα της θα πρέπει να θεωρούνται ως σχετικά μειονεκτήματα [17].

 

Διαφορική διάγνωση

Η διαφορική διάγνωση της ΤΟΚ περιλαμβάνει όλες τις αιτίες οι οποίες προκαλούν άλγος στην έσω επιφάνεια της ποδοκνημικής και του άκρου πόδα και κυρίως την τενοντίτιδα του μακρού καμπτήρα του μεγάλου δακτύλου (FHL) και το σύνδρομο οπίσθιας πρόσκρουσης του αστραγάλου [20]. Άλλες παθολογικές καταστάσεις, όπως το διάστρεμμα των συνδέσμων της ποδοκνημικής άρθρωσης, η τενοντίτιδα του μακρού καμπτήρα των δακτύλων, το κάταγμα του σκαφοειδούς, τα κατάγματα κοπώσεως και το σύνδρομο του ταρσιαίου σωλήνα πρέπει ακόμη να αποκλειστούν από την διάγνωση [15].

 

 Θεραπεία

Η θεραπεία είναι κυρίως συντηρητική.  Η αρχική αντιμετώπιση της τενοντοθυλακίτιδας του οπίσθιου κνημιαίου περιλαμβάνει την ανάπαυση, την εφαρμογή κρυοθεραπείας και τα διάφορα μέσα φυσιοθεραπείας, όπως η τοπική εφαρμογή υπερήχων [21,22]. Τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα και τα απλά αναλγητικά όπως η παρακετομόλη μπορούν να παρέχουν μόνο βραχυπρόθεσμη ανακούφιση του πόνου σε ασθενείς με τενοντοπάθεια, αλλά δεν φαίνεται να επηρεάζουν την πορεία της νόσου μακροπρόθεσμα [15]. Ακινητοποίηση με ορθοπαιδική μπότα ή ποδοκνημικό νάρθηκα για δύο έως τρεις εβδομάδες και ποδοκνημικοί κηδεμόνες τύπου air cast για 3 έως 6 μήνες μπορεί να έχουν ευεργετικά αποτελέσματα [4,15,22]. Τα ορθωτικά τα οποία προσαρμόζονται στα υποδήματα -όπως είναι μία σφήνα στο έσω τμήμα του υποδήματος- μπορούν να μειώσουν τα φορτία που εφαρμόζονται στον τένοντα, λόγω του υπερπρηνισμού του άκρου πόδα[11]. 

Για τις ανθεκτικές στη συντηρητική θεραπεία περιπτώσεις η χειρουργική αντιμετώπιση είναι απαραίτητη. Στις σπάνιες αυτές περιπτώσεις η χειρουργική διερεύνηση και ο χειρουργικός καθαρισμός του τένοντα του οπίσθιου κνημιαίου καθώς επίσης και η επιδιόρθωση των επιμήκων ρήξεων του τένοντα θα πρέπει να εξετάζεται σε ασθενείς στο στάδιο Ι της νόσου οι οποίοι υπεβλήθηκαν σε συντηρητική θεραπεία τουλάχιστον για 3 μήνες πριν [21].  Η υμενεκτομή του τένοντα του οπίσθιου κνημιαίου είναι μία ελάχιστα επεμβατική μέθοδος η οποία φαίνεται να είναι αποτελεσματική επίσης σε ασθενείς με δυσλειτουργία του τένοντα του οπίσθιου κνημιαίου σταδίου Ι [22]. 

Ας σημειωθεί ότι ως στάδιο Ι της τενοντοπάθειας του οπίσθιου κνημιαίου τένοντα ορίζεται από τους Johnson και Strom η κλινική οντότητα η οποία χαρακτηρίζεται από τενοντοθυλακίτιδα ή τενοντίτιδα του οπίσθιου κνημιαίου ο οποίος παραμένει ακέραιος, ενώ συνυπάρχει απουσία παραμόρφωσης του οπισθίου άκρου ποδός και η διάγνωση βασίζεται στην κλινική εξέταση [14]. 

 

Συμπεράσματα

Η τενοντίτιδα του οπισθίου κνημιαίου αν και δεν είναι ιδιαίτερα συχνή πάθηση, εντούτοις μπορεί να αποτελέσει αιτία δυσλειτουργίας στους χορευτές ιδιαίτερα σε παρουσία ανατομικών κατασκευαστικών ανωμαλιών του ποδιού.  Η διάγνωση είναι κυρίως κλινική και βασίζεται στο λεπτομερές ιστορικό και τη σχολαστική εξέταση, ενώ οι σύγχρονες απεικονιστικές μέθοδοι είναι ιδιαίτερα χρήσιμες στη διαφορική διάγνωση της πάθησης αυτής. Η θεραπεία είναι συνήθως συντηρητική και στις περισσότερες περιπτώσεις η αποκατάσταση είναι πλήρης και χωρίς ιδιαίτερα προβλήματα. Στις λίγες περιπτώσεις όπου η θεραπευτική αυτή προσέγγιση έχει αποτύχει, η χειρουργική θεραπεία θεωρείται επιβεβλημένη. Η πρόληψη είναι ο ακρογωνιαίος λίθος για όλους τους τραυματισμούς που σχετίζονται με την υπέρχρηση στο χορό [23], δεδομένου ότι συμβάλλει στην αποφυγή βλαβών οι οποίες μπορεί να έχουν δυνητικά αρνητικές επιπτώσεις στην καριέρα του χορευτή. Οι στρατηγικές πρόληψης περιλαμβάνουν την καλή εκπαίδευση στις τεχνικές του χορού, την προσεκτική προθέρμανση πριν την έντονη άσκηση, τα συχνά διαλείμματα και το κατάλληλο περιβάλλον για την εκτέλεση του χορού [9,24].

 

 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Russell JA, McEwan IM, Koutedakis Y, Wyon MA (2008) Clinical anatomy and biomechanics of the ankle in dance. J Dance Med Sci 12: 75-82.

2. Motta-Valencia K (2006) Dance-related injury. Phys Med Rehabil Clin N Am 17: 697-723.

3. Nilsson C, Leanderson J, Wykman A, Strender LE (2001) The injury panorama in a Swedish professional ballet company. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 9: 242-246.

4. BracilovicΒ΄ A (2009) Ankle Injuries, in Essential Dance Medicine. Humana Press, New York, USA

5. Moore KL, Dalley AF, Agur AMR (2010) Clinically Oriented Anatomy. (6thedn), Lippincott Williams and Wilkins, Baltimore, USA.

6. Scala A, Cipolla M, Franco V (1997) Tendinopathies of the ankle joint Operative Techniques in Sports Medicine 5: 157-169.

7. Bowring B, Chockalingam N (2010) Conservative treatment of tibialis posterior tendon dysfunction--a review. Foot (Edinb) 20: 18-26.

8. Schweitzer ME, Karasick D (2000) MR imaging of disorders of the posterior tibialis tendon. AJR Am J Roentgenol 175: 627-635.

9. Kadel NJ (2006) Foot and ankle injuries in dance. Phys Med Rehabil Clin N Am 17: 813-826.

1. Leanderson C, Leanderson J, Wykman A, Strender LE, Johansson SE, et al. (2001) Musculoskeletal injuries in young ballet dancers. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 19: 1531-1535.

2. Hodgkins CW, Kennedy JG, O'Loughlin PF (2008) Tendon injuries in dance. Clin Sports Med 27: 279-288.

3. Stretanski MF, Weber GJ (2002) Medical and rehabilitation issues in classical ballet. Am J Phys Med Rehabil 81: 383-391.

4. Noon M, Hoch AZ, McNamara L, Schimke J (2010) Injury patterns in female Irish dancers. PM R 2: 1030-1034.

5. Johnson KA, Strom DE (1989) Tibialis posterior tendon dysfunction. Clin Orthop Relat Res 239: 196-206.

6. Simpson MR, Howard TM (2009) Tendinopathies of the foot and ankle. Am Fam Physician 80: 1107-1114.

7. Harries L, Kempson S, Watura R (2011) Calcific tendonitis of the tibialis posterior tendon at the navicular attachment. J Radiol Case Rep 5: 25-30.

8. Kong A, Van Der Vliet A (2008) Imaging of tibialis posterior dysfunction. Br J Radiol 81: 826-836.

9. Premkumar A, Perry MB, Dwyer AJ, Gerber LH, Johnson D, et al. (2002) Sonography and MR imaging of posterior tibial tendinopathy. AJR Am J Roentgenol 178: 223-232.

10. Nallamshetty L, Nazarian LN, Schweitzer ME, Morrison WB, Parellada JA (2005) Evaluation of posterior tibial pathology: comparison of sonography and MR imaging. Skeletal Radiol 34: 375-380.

11. Deland JT, Hamilton WG (2008) Posterior tibial tendon tears in dancers. Clin Sports Med 27: 289-294.

12. Bare AA, Haddad SL (2001) Tenosynovitis of the posterior tibial tendon. Foot Ankle Clin 6: 37-66.

13. Khazen G, Khazen C (2012) Tendoscopy in stage I posterior tibial tendon dysfunction. Foot Ankle Clin 17: 399-406.

14. Angoules A, Stefanakis G, Thalassinos N (2012) Patellar Tendonitis in Dancers, in Advances in Medicine and Biology, (51^st edn), Nova Publishers, New York, USA.

15. Bowling A (1989) Injuries to dancers: prevalence, treatment, and perceptions of causes. BMJ 298: 731-734.

Angoules AG, Boutsikari EC (2013) Posterior Tibialis Tendonitis in Dancers. Clin Res Foot Ankle 2013, 1:1 http://dx.doi.org/10.4172/2329-910X.1000103.

Μετάφραση των συγγραφέων.

 

H Μηχανική ( Μη Ειδική) Οσφυαλγία είναι πιο Συχνή στις Ελληνίδες Χορεύτριες του Κλασικού Μπαλέτου

Σύμφωνα με επιστημονική μας εργασία η οποία δημοσιεύτηκε στη διεθνή βιβλιογραφία στην αναγνωρισμένη βάση βιβλιογραφικών δεδομένων Pubmed – Medline, η συχνότητα της μηχανικής (μη ειδικής οσφυαλγίας) είναι πιο συχνή στις Ελλληνίδες χορεύτριες του κλασικού μπαλέτου. Η μη ειδική οσφυαλγία είναι η πιο συχνή μορφή οσφυαλγίας και είναι αυτή που δεν οφείλεται σε κάποιο εμφανές αίτιο όπως κάταγμα οστεοπορωτικό ή από τραυματισμό, φλεγμονή, όγκο, ή δισκοκήλη και ριζίτιδα.

Στην εργασία αυτή μελετήθηκε σε 46 χορεύτριες της πατρίδας μας ηλικίας 16-37 ετών η συχνότητα εμφάνισης της οσφυαλγίας και η θεραπεία που ακολούθησαν στη χρονική διάρκεια ενός έτους. Οι χορεύτριες αυτές ήταν μέλη αναγνωρισμένων σχολών κλασικού χορού. Ασχολούνταν με τον κλασικό χορό επί 2-27 χρόνια και για 6-40 ώρες κάθε εβδομάδα. Από αυτές οι 31 (67.4%) κατά τη διάρκεια ενός έτους είναι από 1 έως και 10 επεισόδια οξείας μηχανικής οσφυαλγίας. Εξαιτίας του πόνου αυτού στην μέση υποχρεώθηκαν να απέχουν από το χορό, προπόνηση και παραστάσεις, για 2 με 90 μέρες. Είκοσι επτά μάλιστα από αυτές υποβλήθηκαν σε κάποια μορφή συντηρητικής αγωγής όπως φυσικοθεραπείες ή φαρμακευτική αφωγή με αντιφλεγμονώδη, μυοχαλαρωτικά ή απλά αναλγητικά.

Σύμφωνα με τα αποτελέσματα της εργασίας μας δηλαδή φαίνεται ότι η οσφυαλγία είναι ιδιαίτερα συχνή στις Ελληνίδες χορεύτριες κλασικού χορού. Μάλιστα εξαιτίας του πόνου στην περιοχή της μέσης τους υποχρεώνονται να απέχουν από το χορό για αρκετό χρονικό διάστημα και να χρειαστούν θεραπεία για το πρόβλημα τους αυτό.

AG Angoules, Y. Dionyssiotis, GA. Angoules, KC. Balakatounis, A. Panou, J. Papathanasiou. An Epidemiological Study of Non-specific Low Back Pain in Non-professional Female Greek Classic Ballet Dancers. Folia Med. 2018;60 (2), 248-253 (Plovdiv) [PMID: 30355814, DOI: 10.1515/folmed-2017-0087].